6. okt. 2015

„Heilbrigt heilbrigðiskerfi“

Nú er ekki nema rúmt eitt og hálft ár í næstu Alþingiskosningar og ríkisstjórnin á bara eftir að leggja fram ein fjárlög. Það er erfitt að átta sig á því núna hvert stóra kosningamálið verður árið 2017, en það eru nokkrar líkur á að það verði heilbrigðismál með tilheyrandi útgjaldaukningu í kosningafjárlögum. Píratar sem mælast með mest fylgi flokka létu til að mynda gera könnun sem sýndi að meira en 77% landsmanna settu heilbrigðiskerfið í fyrsta sæti þegar spurt var hvernig þeir vildu forgangsraða fjármunum hins opinbera. Það er því hætt við að óvinsæl ríkisstjórn Sjálfstæðisflokks og Framsóknarflokks láti freistast til að gefa hressilega í á þessu sviði á kosningaári.

Áróður í þessa veruna er líka orðinn áberandi innan úr heilbrigðiskerfinu. Þannig hefur Læknaráð Landspítala lýst yfir vonbrigðum með það fjárlagafrumvarp sem nú liggur fyrir en í því er gert ráð fyrir að útgjöld til heilbrigðismála aukist að raunvirði um 4,4 milljarða, eða 3%. Kári Stefánsson lét líka eftirfarandi ummæli falla um stjórnmálamenn og heilbrigðiskerfið: „Sem dæmi hafa þeir vannært heilbrigðiskerfið þótt sá stjórnmálamaður sem myndi auka fjármagn í það, yrði vinsælasti stjórnmálamaður sögunnar.“

Það er því gríðarlega mikil pressa sem sett er á stjórnmálamenn og það er hætt við því að allir flokkar muni sammælast um það fyrir næstu kosningar að það þurfi að lækna heilbrigðiskerfið með stórauknum útgjöldum.

En er það endilega svo? Eru aukin útgjöld endilega uppskrift að bættu heilbrigðisþjónustu fyrir allan almenning? Reynslan bendir ekki til þess. Þannig er bandaríska heilbrigðiskerfið það dýrasta (1,1 milljón kr. á mann samanborið við 700 þúsund hjá Noregi með næst dýrasta kerfið) og með hæst hlutfall sérhæfðra lækna en rekur samt lestina þegar kerfið er borið saman við önnur vestræn lönd að gæðum. Útgjöld í krónum talið virðast því ekki tryggja gæði.

Hörður Bermann benti á þetta árið 1999 í bókinni Þjóðráð þar sem hann lýsir stöðu sem við könnumst við nú sextán árum síðar. Í kaflanum „Heilbrigt heilbrigðiskerfi“ segir: „Kröggur heilbrigðisþjónustunnar eru alkunnar. Það reynist sífellt örðugra að afla fjár til þess rekstrar sem telja má hefðbundinn, hvað þá til að auka hann. Vandinn er vel þekktur vegna þess hve oft hann kemur til umræðu í fjölmiðlum, einkum fjárskortur sjúkrahúsa og biðlistar.“ Þegar þetta var ritað fóru um 7% af þjóðarframleiðslunni til heilbrigðismála. Fjórum árum síðar, árið 2012, var þetta hlutfall komið í 9,1%, en þá var meðaltal ríkja ESB 8,7%. Að sama skapi hefur hlutur heimilanna í heilbrigðiskostnaði tvöfaldast frá 1983 til 2012, farið úr 0,85 af vergri landsframleiðslu árið 1983 í 1,76% árið 2012, þegar 20% allra útgjalda til heilbrigðismála voru fjármögnuð af heimilum og einstaklingum.

Þá vaknar spurningin hversu há útgjöld til heilbrigðismála þurfa að verða til að kerfið komist út úr umræddum kröggum? Lengi tekur sjórinn við er vel þekkt orðatiltæki sem kann að eiga vel við heilbirgðiskerfið. Líklega getur kerfið nær endalaust bætt við sig tekjum án þess að almenningur öðlist traust á því eða sannfærist um að það veiti því viðeigandi þjónustu. Líklega hefur landlæknir veitt haldbærustu útkýringuna á því hvers vegna svona er komið fyrir okkur þegar hann sagði í viðtali við Fréttablaðið að það væri áhyggjuefni að þeir peningar sem færu í einkarekstur innan heilbrigðiskerfisins færu í „einhverja hít sem ekki er vitað hverju skilar“.

Stundin hefur t.d. nýverið greint frá því að eitt einkarekið læknafyrirtæki hafi grætt 301 milljónir króna á árunum 2008 til 2014 og greitt hluthöfum sínum 265 milljónir í arð. Í viðtali við Stundina orðaði einn læknir það svo að búið væri að einkavæða allar bæklunarskurðaðgerðir hér á landi og hver og einn bæklunarlæknir sem stendur utan hins opinbera kerfis fær um 28 milljónir króna á ári að meðaltali. Meðalgreiðslur til svæfingarlækna á einkamarkaði eru 35 milljónir króna og hæstir eru lyflæknar með 36 milljónir að meðaltali. Greiðslur Sjúkratrygginga til sérgreinalækna sem starfa utan heilbrigðisstofnana námu samtals 5 milljörðum króna árið 2014, auk tveggja milljarða sem sjúklingar greiddu sjálfir. Heildarútgjöld til þessara lækna námu því samtals rúmlega 7 milljörðum króna. Mánaðarlaun þessara lækna eru umtalsvert hærri en lækna á heilbrigðisstofnunum hins opinbera þótt tillit sé tekið til rekstrarkostnaðar sem tengist húsnæði, tólum og tækjum.

Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir stjórnsýslufræðingur, sem stundað hefur rannsóknir á íslenska heilbrigðiskerfinu, hefur áhyggjur af þróuninni og veltir því fyrir sér hvort tvískipt heilbrigðiskerfi sé í mótun þar sem ríkið sveltir opinbera þjónustu en hampar einkavæddri þjónustu. Og Rúnar Vilhjálmsson, prófessor í félagsfræði, hefur sagt að stjórnvöld þurfi að koma í veg fyrir verðhækkun á heilbrigðisþjónustu og helst draga úr henni. Könnun sem hann gerði leiddi í ljós að sífellt fleiri fresti því að leita eftir þjónustu heilbrigðiskerfisins vegna kostnaðar.

Ríkisstjórn Framsóknarflokks og Sjálfstæðisflokks mun ekki reyna að draga úr kostnaðarþátttöku almennings eða stöðva þróun heilbrigðiskerfisins í átt til sjálftöku lækna og lyfjafyrirtækja úr ríkissjóði. Hún hefur þvert á móti skrifað undir samkomulag við lækna um að opna fyrir „möguleika á fjölbreyttum rekstrarformum“ samhliða „jafnræði í greiðslum óháð rekstrarformi“.

Vilhjálmur Ari Arason læknir hefur bent á það að sérgreinalæknisþjónusta greidd af ríkinu án allra hindrana eða stýringar sé nánast einsdæmi í heiminum. Samt virðist umræða um heilbrigðiskerfið hér einskorðast við kröfuna um aukin útgjöld úr ríkissjóði. Skattgreiðendur eiga að gera þá kröfu að peningum þeirra sé vel varið af hinu opinbera og það er margt sem bendir til þess að sú sé ekki raunin í heilbrigðiskerfinu. Vonandi mun einhver stjórnmálaflokkur taka málstað skattgreiðenda fyrir næstu kosningar og leggja til umbætur á kerfinu í stað aukinna útgjölda.